La Lettre de la Télécardiologie®

La HAS reconnaît le caractère innovant de la télécardiologie

Dans ce nouveau contexte nous avons demandé au Pr Laurent Fauchier et au Dr Jean-François Thébaut leurs impressions sur la question du remboursement.

 

Pr Laurent Fauchier, lors des Journées Jean-Torresani à Marseille vous avez mis en perspective l’évolution de la TC depuis 2005. Quelle est la situation ?

Aux JJT nous avons mis en perspective les études PACE, Home-ICD et le STIC Evatel pour fixer quelques points de repère en attente des résultats du STIC :

1. quelles conclusions même partielles sont déjà tangibles ?
2. quelles précautions sont encore de mise ?
3. et quelles convergences se dessinent dans le cadre de nos pratiques ?

La surveillance par télécardiologie de nos patients porteurs de stimulateurs, de resynchronisateurs ou de défibrillateurs peut être ainsi un critère de choix de prothèse, en particulier pour des patients résidant en Afrique, en Amérique du Sud et en Asie du Sud-Est où le maillage du territoire par Biotronik est une réalité.

Lorsque l’un de nous deux est en mission à l’étranger, la possibilité de pouvoir suivre à distance les patients via internet et surtout de pouvoir discuter en commun de paramètres de suivi - visionnés en même temps - autorise une grande souplesse de fonctionnement du binôme… et constitue une sécurité pour les patients.

Que retenez-vous ?

On peut s’appuyer sur plusieurs points comme l’économie sur les transports en particulier pour les suivis systématiques de DAI prophylactiques, le diagnostic précoce permettant des ajustements thérapeutiques, l’allongement de la durée de vie de l’implant, la fiabilité des données, et une modélisation du suivi (cf. algorithme Brugada).
Des questions sont en attente d’autres études plus précises, si possible avec essai randomisé :
-  l’évaluation du coût médical de la téléconsultation,
-  l’évaluation des surcoûts liés à la détection d’événements techniques ou médicaux mineurs.

Que penser de la récente évolution du remboursement du suivi à distance dans plusieurs pays ?

Le Dr Salvador nous a montré aux JJT une synthèse de ces évolutions en cours dans de nombreux pays selon des approches variées, mais convergentes sur un point : indéniablement le télésuivi prend sa place dans le dispositif de soin de nombreux pays par la reconnaissance du remboursement.
Peu de choses ont été changées parfois pour arriver à ce résultat : la modification de quelques mots suffit pour donner rang à l’acte de télé-suivi à côté du suivi traditionnel : « … suivi avec et sans transmission » aux USA, « … aussi par interrogation télémétrique » en Allemagne.

D’autres études sont-elles à l’origine de ces décisions ?

Vraisemblablement non. J’en déduis que sur la base des mêmes constats que nous, sans autres confirmations, nos confrères et les autorités responsables de ces pays ont considéré que le bénéfice suggéré depuis 2005 et confirmé par Home-ICD permettait de s’engager.
La logique d’évaluation publique et la primauté de la consultation en face à face prévalent, donnant le sentiment que notre pays prend du retard, d’autant que les résultats du STIC Evatel ne vont pas être disponibles avant un certain temps. C’est un sentiment d’impatience pour ceux qui avaient prévu cette évolution dès 2005.

Je serais pour ma part favorable à ce qu’on mette en place sans trop attendre une prise en charge excluant les patients les plus âgés, les défibrillateurs triple chambre et toutes les indications non démontrées. Considérant les économies de coûts de transport et de vigilance sur les pannes techniques, pourquoi se priver du changement d’échelle générateur d’économies qui donnerait des réponses aux doutes qui subsistent ?

Quelle est l’évolution en cours à l’hôpital ?

L’étude des charges financières par pôles de spécialités révèle que la cardiologie dans les grands centres est plutôt « bénéficiaire ». Cependant en pratique, la solidarité inter-services ne permet pas de disposer d’un volant de financement supplémentaire. Il est donc illusoire de penser à des créations de postes dédiés, au mieux il y aura redéploiement. Dès lors, si la consultation reste entre les mains des médecins, le temps économisé risque d’être faible, ce qui contredit le besoin manifeste de dégager à l’avenir du temps médical pour compenser la hausse des besoins. Nous sommes donc en attente de prises de décision et de l’engagement des pouvoirs publics dans une politique plus ambitieuse. D’autres l’ont fait, pourquoi pas nous ?

 

Docteur Jean-François THEBAUT Cardiologue Président du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV) « … L’a priori est donc très positif. Mais il faut s’assurer qu’il n’y a pas disproportion entre ces gains et l’importance de la mise en œuvre dans le cadre français. »

Le cardiologue traitant est le premier gage de la qualité de soin à proximité du patient

Dr Jean-François Thébaut, la télécardiologie est remboursée dans plusieurs pays d’Europe, quel est votre avis sur ces questions ?

A ce jour le Syndicat National n’a pas de position définitive, les projets de prises en charge étant au stade très initial de la réflexion. Cependant notre rôle est bien sûr d’anticiper, et la TC est au nombre de ces nouveaux outils de communication auxquels nous sommes attentifs.
Le bon sens fait entrevoir des bénéfices pour la collectivité et pour les patients, avec une perspective de gains de productivité, d’organisation améliorée et d’accroissement de l’efficacité et de la qualité du suivi. L’a priori est donc très positif. Mais il faut s’assurer qu’il n’y a pas disproportion entre ces gains et l’importance de la mise en œuvre dans le cadre français. Nous n’avons pas ce problème de distances entre les patients et les centres référents comme aux USA ou au Canada.

Vérifier les économies

Le cardiologue traitant est le pivot de la surveillance cardiologique des patients et doit donc être intégré dans la réflexion : l’absence de contrôle au centre de stimulation n’entrainera-t-elle pas une sur demande compensatrice auprès du cardiologue traitant ? à ce jour la fréquence moyenne des contrôles est annuelle, pour la stimulation. L’économie de transport serait à l’évidence insuffisante pour financer le dispositif de la TC. Manifestement la problématique n’est pas la même selon le DMI: stimulation simple, défibrillation nécessitant des contrôles fréquents, heureusement le plus souvent normaux ou resynchronisation avec des patients fragiles hémodynamiquement qui nécessitent de plus un suivi clinique.
Si le gain de temps médecin paraît évident pour les centres publics, en milieu libéral la question ne se pose pas dans les mêmes termes. Ainsi la délégation du suivi par télécardiologie à un technicien est peu envisageable en libéral pour des raisons évidentes de responsabilité, c’est bien au médecin stimuliste que la charge de suivi télémétrique incomberait. Il faudra bien mesurer l’économie réelle si la consultation de données ponctuelles est remplacée par du temps médical dévolu au suivi quasi quotidien.
Je suis aussi circonspect quant à la question du traitement des informations en urgence. Si la transmission ne débouche pas sur un suivi très réactif, la crédibilité de la TC sera très altérée. En cas d’accident, la responsabilité du cardiologue stimuliste sera, à n’en pas douter, engagée par incompréhension du patient à ne concevoir qu’un tel système ne fonctionne qu’aux heures de bureaux, les jours ouvrables !

Forfait ou acte, quelle formule vous semblerait préférable ?

En cas d’étude de codification, nous prendrons position. Eventuellement les exemples d’autres pays seront étudiés, mais en faisant une analyse pragmatique, en fonction du contexte français : codification à la CCAM d’un acte, d’une séquence d’acte ou d’un forfait annuel.
Mais à ce stade, forfait ou acte, je suis sans préjugé sur les formules de remboursement, le principal étant que cette technique soit reconnue par la nomenclature, avec une valeur par une rémunération équitable, fonction de l’amélioration du service rendu car il ne s’agit à l’évidence pas d’un acte de substitution mais d’un acte supplémentaire.