La Lettre de la Télécardiologie®

Passer le relais aux
médecins et aux patients

« Il faut faire en sorte que la télémédecine sorte du domaine de l’industrie et de la recherche, nous dit le Dr Simon que nous avons rencontré à l’occasion de la publication de son rapport dans le cadre de la loi HPST bientôt débattue à l’Assemblée, pour que les médecins et les patients se l’approprient. »

 

 

Comment le rapport que vous cosignez avec Dominique Acker s’inscrit-il dans le projet de loi HPST « Hôpital, patients, santé, territoire » ?

Le projet de loi veut donner une nouvelle perspective à l’organisation hospitalière. En cardiologie, le récent Livre Blanc du Pr Kacet (1) a montré l’avancement de la télécardiologie. Dans ma spécialité, la néphrologie, la surveillance à distance de dialysés a été mise en place par mon service dès 2003. Mais comme toutes les disciplines n’en sont pas là, et que la loi doit avoir portée universelle, il fallait cet état des lieux.

Quelle est la place de la télécardiologie dans cet ensemble ?

Pour simplifier, nous distinguons les actes en quatre catégories :

1. La téléconsultation, un acte médical qui se réalise en présence du patient,qui dialogue avec le médecin requérant et/ou les médecins téléconsultants requis (ce peut-être une téléconsultation réalisée au cours de la télésurveillance de patients porteurs d’une prothèse cardiaque)
2. la téléexpertise, un acte diagnostic et/ou thérapeutique qui se réalise en dehors de la présence du patient,
3. la télésurveillance qui concerne la télécardiologie ou le télésuivi, un acte médical qui découle de la transmission et de l’interprétation par un médecin d’un indicateur clinique, radiologique ou biologique, recueilli par le patient lui-même ou par un professionnel de santé. L’interprétation peut conduire à la décision d’une intervention auprès du patient. L’acte est interprété aujourd’hui par un médecin, ce dernier pouvant à l’avenir déléguer à un autre professionnel de santé une conduite à suivre. Celle-ci s’appuiera sur un protocole écrit de surveillance du dit indicateur qui aura été validé par le médecin traitant ou un médecin requis,
4. enfin, la téléassistance, acte médical lorsqu’un médecin assiste à distance un autre médecin.

Quelles conditions sont nécessaires pour que la télémédecine ait toute sa place dans l’organisation des soins ?

D’abord que soient fixés deux cadres : l’un déontologique, c’est-à-dire rappeler avec les autorités professionnelles (l’Ordre et d’autres organismes internationaux ont été consultés), les principes essentiels à respecter dans l’exercice de la télémédecine. L’autre juridique : fixer le cadre légal qui encadrera les pratiques de télémédecine dont certaines sont déjà en activité sans que la responsabilité soit clarifiée. Des freins subsistent, seule l’affirmation de la volonté politique pourra les lever en indiquant la marche à suivre. La mission considère que le développement de la télémédecine passe en priorité par l’affichage d’une volonté politique claire dont la meilleure visibilité réside dans son intégration dans les schémas régionaux et dans le champ d’application des futures Agences Régionales de Santé.

La notion de responsabilité va-t-elle évoluer ?

La loi de 2004 a autorisé l’acte médical par télémédecine, mettant ainsi fin à l’interdiction de l’exercice médical à distance, la position du CNOM (2) a suivi cette évolution législative. Nous notons aussi (3) qu’accéder à des moyens supérieurs à ceux dont on disposait jusqu’alors pour réaliser un acte traditionnel pourrait être pris en compte lors d’une procédure juridique engagée pour une perte de chances. En effet, si le médecin ou l’établissement de santé mis en cause disposait d’un dispositif de télémédecine, il pourrait lui être reproché de ne pas l’avoir utilisé.

Qu’est-ce qui va changer pour les personnels de santé ?

D’une manière générale, pour répondre à la recomposition de l’offre de soins, le développement de la télésurveillance à domicile des patients atteints de maladies chroniques va devenir une priorité. Les éléments de changement sont nombreux, je retiens pour ma part qu’ils ont l’avantage de remettre l’acte médical intellectuel au centre :

• la traçabilité dans la chaîne décisionnelle du suivi des patients,
• la délégation des tâches avec ses enjeux de formation, de partage là encore de responsabilités,
• la possibilité pour les paramédicaux de participer au forfait,
• une tarification nouvelle qui tiendra compte des degrés de qualité de l’acte ; elle doit être discutée avec l’assurance maladie : forfait ou acte,
• un rééquilibrage des tâches, dans le contexte qui suppose une montée en puissance de la télémédecine à budget constant.

Malgré tout l’article sur la télémédecine initialement prévu n’a pas été intégré dans le projet de loi ?

L’objet que la loi cherche à fixer est bien plus large, la télémédecine étant un moyen de l’organisation des soins, non une finalité. Un projet d’article (4) définissant simplement la télémédecine a été rédigé par la mission afin d’être réintroduit dans la loi. La volonté de publier les décrets d’application dès 2009 est forte, on devrait donc voir rapidement des concrétisations.

Votre souhait pour l’avenir ?

La mission considère que la télémédecine « fait désormais partie des organisations des systèmes de santé et ne les quittera plus, apporte une meilleure qualité des soins chez des patients de plus en plus âgés porteurs de maladies chroniques, améliore la performance du diagnostic médical et la sécurité des traitements. La télémédecine peut aider à la mise en place des communautés hospitalières de territoire voulues par le législateur. La télémédecine apporte des réponses aux enjeux de santé liés à l’allongement de la durée de vie, notamment dans les régions où l’offre est insuffisante pour la demande en soins des populations. La télémédecine doit s’intégrer à l’offre industrielle en matière de télésanté qui représente un enjeu économique indiscutable pour les prochaines années. »

(1) Livre Blanc de la Télécardiologie dans le suivi des patients porteurs de stimulateurs et défibrillateurs cardiaques implantables, Pr Salem Kacet et Denise Silber, Juin 2008.
(2) Page 10 du rapport.
(3) Page 17 du rapport.
(4) Au chapitre 3 du titre 1er du livre 1er de la 4ème partie du code de la santé publique, il est ajouté un article L. 4113-15 ainsi rédigé : « Art. L. 4113-15. - La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport un ou plusieurs professionnels de santé, au titre desquels figurent nécessairement un professionnel médical, entre eux ou avec un patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer un suivi post-thérapeutique ou préventif d’un patient à risque, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de réaliser ou de prescrire des prestations ou des actes et d’effectuer une surveillance de l’état des patients. Les conditions de mise en œuvre et les conditions de prise en charge de la télémédecine sont fixées par décret. »